Schwarzer Hautkrebs – wie wird er behandelt?

Im ersten Teil unserer Artikel-Reihe zum malignen Melanom haben wir erklärt, wie schwarzer Hautkrebs aussieht und entsteht.

Untersuchungen des malignen Melanoms

Bei einer auffälligen Hautveränderung wird beim Dermatologen zunächst nach der persönlichen und familiären Krankengeschichte gefragt. Anschließend untersucht der Arzt die Haut gründlich. Bei auffälligen Flecken werden die Auflichtmikroskopie (= Dermatoskopie) und die ABCDE-Regel angewendet. Ein Melanom weist des öfteren diese Merkmale auf.

A = Asymmetrie: asymmetrisches Wachstum, nicht rund oder oval.

B = Begrenzung: ungleichmäßig, unscharf, fließender Wechsel zum Normalgewebe.

C = Color (Farbe): ungleich starke Pigmentierung oder Mehrfarbigkeit.

D = Durchmesser: schnelles Wachstum, oftmals vergrößerter Durchmesser (5 mm oder größer).

Mit der Dermatoskopie wird ein verdächtiger Hautfleck genau inspiziert. Durch eine stark vergrößernde Lupe mit eingebauter Lampe ist es möglich, Muttermale, aktinische Keratosen oder bösartige Hauttumore zu diagnostizieren. Die nicht invasive Methode trägt dazu bei, Tumore in frühen Stadien besser zu entdecken und unnötige Gewebeentnahmen zu verhindern. Man kann dermatoskopische Bilder auch digital speichern und über die Zeit vergleichen um bei Hoch-Risiko Patienten Veränderungen an vorhandenen Muttermalen zu entdecken.

Gewebeentnahme (Biopsie)

Wenn der Verdacht auf das Vorliegen eines Melanoms besteht wird die Veränderung durch den Arzt in lokaler Betäubung entnommen um eine Begutachtung unter dem Mikroskop zu ermöglichen. Es wird dabei darauf geachtet, nach Möglichkeit gleich die ganze Veränderung zu entfernen, da dies für eine korrekte Diagnose wichtig ist. Nur bei besonders großen Läsionen wird eine Probeentnahme des verdächtigen Gewebes (Biopsie) durchgeführt. Bestätigt sich der Verdacht eines Melanoms, wird in einem zweiten Eingriff mit einem von der Tumordicke abhängenden Sicherheitsabstand noch einmal Haut entfernt um auch eventuelle, schon um das Melanom verstreute Tumorzellen, komplett zu entfernen.  

Weiterführende Untersuchungen

Ab einer Tumordicke von 1 mm steigt die Wahrscheinlichkeit, dass benachbarte Lymphknoten („Sentinel-“ oder „Wächterlymphknoten“) befallen sind, daher wird empfohlen, diese zu entfernen und mikroskopisch zu untersuchen.

Neben dem Ultraschall wird bei Nachweis einer (Sentinel-)Lymphknotenmetastasierung eine komplette Stagingdiagnostik (Durchuntersuchung) empfohlen. Dies erfolgt in der Regel mittels Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT).

Wie wird das Krankheitsstadium beim Malignen Melanom bestimmt?

Bei der Diagnose, aber auch während der Behandlung ist es wichtig, das Krankheitsstadium zu bestimmen. Beim malignen Melanom wird die Ausbreitung des Tumors mit Hilfe einer international gültigen Klassifikation festgelegt (Tabelle).

Die exakte Zuordnung ist eine wichtige Voraussetzung für die richtige Therapie.

STADIENEINTEILUNG

Stadium I

Tumordicke bis 2 mm ohne Ulzeration des Tumors (Oberfläche intakt). Keine Metastasen.

Stadium II

Der Tumor ohne Ulzeration hat eine Dicke von über 2 mm, mit Ulzeration über 1 mm. Keine Metastasen.

Stadium III

Jede Tumordicke mit Absiedlungen (Metastasen) in nahe gelegene Hautbezirke oder Lymphknoten.

Stadium IV

jede Tumordicke mit Absiedlungen (Metastasen) in ferne Hautbezirke, Lymphknoten oder Organe (z. B. Leber, Lunge, Gehirn, Skelett…)

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Die Therapie und die Heilungschancen hängen beim malignen Melanom entscheidend von der Tumordicke und damit vom Stadium der Erkrankung ab. Ist der Tumor noch dünn und wächst er nur in der Oberhaut, sind die Chancen auf vollständige Genesung am größten. So sind fünf Jahre nach der Diagnose 99 % der Patienten mit einem Melanom im Stadium IA noch am Leben. Dringt der Tumor in die zweite Hautschicht, die Lederhaut vor, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass es zur Ausbreitung in die Blut- und Lymphgefäße und somit zur Ausbreitung im ganzen Körper kommt. Tochtergeschwülste, sogenannte Metastasen, können sich im ganzen Organismus ausbreiten.

Die Therapie verfolgt zunächst das Ziel, den Tumor vollständig zu entfernen. Die Behandlung besteht aus der Operation sowie in fortgeschritteneren Stadien in einer nach der Operation verabreichten adjuvanten, das heißt unterstützenden, medikamentösen Therapie. Die Therapie der 1. Wahl ist die operative Entfernung des malignen Melanoms. Die chirurgische Entfernung des Tumors wird mit einem Sicherheitsabstand zwischen 1 und 2 cm durchgeführt. Häufig wird im Rahmen dieser Operation eine so genannte „Sentinel-Lymphknoten-Biopsie” durchgeführt. Die Wächterlymphknoten sind jene Lymphknoten, die sich als erste in der Lymph-Abflussbahn hinter dem Melanom befinden. Sind diese Lymphknoten nicht befallen, kann man mit großer Wahrscheinlichkeit davon ausgehen, dass auch keine weiteren Lymphknoten vom Tumor befallen sind.

Es kann jedoch vorkommen, dass der Tumor, obwohl er zunächst vollständig operativ entfernt werden konnte, bereits einzelne Tumorzellen im Körper verstreut hat, die mit den heute verfügbaren Methoden nicht nachweisbar sind. Um auch diese Zellen zu bekämpfen, und einen Rückfall zu vermeiden, stehen unterstützende (adjuvante) Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, die das Rückfallrisiko deutlich senken.

In den letzten 10 Jahren hat sich durch die Einführung der Immuntherapie und der zielgerichteten Therapie enorm viel getan und die Prognose ist selbst bei fortgeschrittenen Stadien viel günstiger als früher.

Therapie des fortgeschrittenen Melanoms:

Immuntherapie: Das Immunsystem hat die Aufgabe, den Organismus gegen Bakterien, Viren, und entartete Zellen wie auch Krebszellen zu schützen. Mit der Immuntherapie versucht man, die körpereigenen Abwehrkräfte zu aktivieren, um das Tumorwachstum zu verlangsamen und im besten Fall das Melanom und alle Tumorzellen komplett zu entfernen. Tumorzellen nutzen vielfältige Mechanismen, um diesem Angriff zu entkommen. Neben der Tarnung und dem Freisetzen von immunsuppressiven Molekülen können auch sogenannte Checkpoint-Moleküle an Tumor- und Abwehrzellen die Immunreaktion hemmen. Hemmstoffe (Inhibitoren), Antikörper, für diese Steuerungssignale sind nun seit mehr als 10 Jahren erfolgreich unter dem Überbegriff Immunonkologie im klinischen Einsatz. Die Therapie mit den Checkpoint Inhibitoren, die am Melanom entwickelt wurde, kann als Meilenstein in der Immuntherapie gesehen werden und wird heute auch bei vielen anderen Tumorarten erfolgreich eingesetzt. Sogar bei inoperabel metastasierten Patienten mit einem Melanom sind langanhaltende Tumorrückbildungen und auch Verbesserungen der Überlebenszeiten mit dieser Therapie erzielt worden.

Zielgerichtete Therapie

Damit eine Zelle zur Tumorzelle wird, die unkontrolliert wächst, muss in den Zellen ein Signal angeschaltet sein, das die Zelle zum Wachstum anregt. Dieses Signal entsteht oft dadurch, dass ein Schaden an der DNA, der Erbinformation, zum Beispiel durch UV-Licht, dazu führt, dass ein Baustein der Zelle etwas anders aussieht als es in einer gesunden Zelle der Fall ist. Man spricht dann von einem Onkogen. Dieser veränderte Baustein kann, ähnlich einem Schalter der ständig eingeschalten bleibt, ein falsches Wachstumssignal an die Tumorzelle vermitteln. Man weiß heute, durch die Arbeit unzähliger Forschungsgruppen, bereits sehr detailliert über die wichtigsten Onkogene des Melanoms Bescheid. Für eines der häufigsten Onkogene, das sogenannte B-RAF Gen stehen Medikamente, B-RAF Inhibitoren, zur Verfügung die das veränderte B-RAF Molekül spezifisch und hoch aktiv hemmen können, den aktivierten Schalter also abschalten können. Sie werden gemeinsam mit einem Hemmstoff eines zweiten Bausteins des Wachstumssignals (MEK-Inhibitoren) ebenfalls sehr erfolgreich in der Therapie von Patienten mit einem B-RAF mutierten Melanom, sowohl als adjuvante Therapie als auch bei fernmetastasierten Patienten eingesetzt.

Adjuvante Therapie

Es gibt je nach Stadium unterschiedliche adjuvante Therapiemöglichkeiten: Strahlentherapie und/oder Medikamente (Checkpoint-Inhibitoren, zielgerichtete Therapien). Welche am besten geeignet ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Beispielsweise müssen Begleiterkrankungen und mögliche Nebenwirkungen berücksichtigt werden. Der Vorteil der medikamentösen Therapie ist, dass eine Wirkung im gesamten Körper vorliegt, wohingegen eine Strahlentherapie nur im behandelten Bereich zu einer verringerten Rückfallrate führt. 

Die Behandlung des malignen Melanoms sollte vor allem im fortgeschrittenen Stadium von Ärzten durchgeführt werden, die über entsprechende Erfahrung verfügen. In auf die Behandlung von Hauttumoren spezialisierten Zentren wird eine, gut abgestimmte und individualisierte Therapie auf höchstem Niveau ermöglicht und die Therapieempfehlungen nach Vorgabe der dortigen interdisziplinären Tumorkonferenzen getroffen. Hier arbeiten Spezialisten aller beteiligten Fachrichtungen zusammen, um die beste Therapie für jeden Patienten zu ermöglichen.

Weitere Therapieoptionen und Teilnahme an wissenschaftlichen Studien

Es stehen heute auch schon unterschiedliche Varianten von Immuntherapien und auch Kombinationen von Therapien zur Verfügung. Oft wird die medikamentöse Therapie auch mit einer Strahlentherapie kombiniert, zum Beispiel bei Metastasen an schwer behandelbaren Stellen oder zur Linderung von Schmerzen.  Zudem geht die Forschung beim malignen Melanom konsequent weiter, und es werden an Hauttumorzentren laufend klinische Studien durchgeführt. Die Teilnahme an einer klinischen Studie hilft nicht nur neue Therapien zu entwickeln, sondern kann auch eine Chance sein frühzeitig eine neue und möglicherweise bessere Therapie zu erhalten.

Leider sprechen nicht alle Patienten auf Immuntherapien oder zielgerichtete Therapien gleich gut an und es ist möglich, dass die Erkrankung trotzt aller Therapien voranschreitet. In diesem Fall kann es sein, dass im Tumorboard eine palliative Therapie empfohlen wird. Ziel dieser Behandlungen, ist es tumorbedingte Beschwerden wie Schmerzen zu lindern und die Lebensqualität von Patienten, bei denen durch eine medikamentöse Therapie keine Kontrolle der Tumorerkrankung mehr zu erwarten ist, zu erhalten.

Wie geht es nach der Behandlung weiter?

Wenn die Therapie abgeschlossen ist, schließen sich regelmäßige Nachkontrollen an, um einen eventuellen Rückfall frühzeitig zu bemerken und adäquat behandeln zu können. In welchen Zeitabständen diese Untersuchungen stattfinden müssen, hängt vom Stadium der Erkrankung und dem damit verbundenen Rückfallrisiko ab. Am größten ist die Wahrscheinlichkeit für ein Wiederauftreten des Melanoms in den ersten fünf Jahren. Generell wird die Nachsorge über zehn Jahre empfohlen. Danach werden regelmäßige Selbstuntersuchungen und eine jährliche Untersuchung der Haut am ganzen Körper durch einen Hautarzt empfohlen.

Vidiert: Univ.-Prof. Dr. Christoph Höller
cc: feelimage/Matern